東日本橋レディースクリニック

東日本橋にある駅チカクリニックです。診察中には説明しきれない事を中心に女性医療に関する事を書いています。

子宮内に入れるミレーナについて

今回は、生理痛や生理の量が多い方の治療法となるミレーナについての論文をご紹介したいと思います。

 

基本的なことはこちら。

 

生理痛について その4 ミレーナ - 東日本橋レディースクリニック

 

そして、今回ご紹介する論文はこちら。

 

Treatment of symptomatic adenomyosis with the levonorgestrel-releasing intrauterine system. - PubMed - NCBI

 

こちらの論文では、2006年から2014年にかけて、生理痛や生理の量が多い子宮腺筋症(子宮の筋肉が分厚くなり、子宮そのものが大きくなること)という状態である1,100名の方を対象にミレーナを挿入し、その後の経過を観察しています。

 

その結果、33.7%(374名)は5年間ミレーナを継続でき、生理痛や貧血に関しては明らかに改善していました。

また、5年継続した時点で無月経になった人は97名(25.9%)、月経周期が短くなった人は82名(21.9%)でした。

 

ミレーナ自体は一度入れると5年間有効であり、非常に良い治療法ですが、この論文では5年間継続できたのが3割程度という結果でした。

おそらく子宮腺筋症という状態である程度子宮が大きくなっていると、ミレーナの大きさがフィットせずに自然に脱落してしまうことも、継続率が低くなっている原因の1つと思われます。(ミレーナ自体が1種類の大きさしかなく、どんな子宮の大きさであっても、その1種類のミレーナを使うしかないのです)

 

そこで、子宮腺筋症のために子宮が大きくなっている方を対象とした別の論文もご紹介したいと思います。

 

Clinical experiences of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in patients with large symptomatic adenomyosis. - PubMed - NCBI

 

こちらの論文では、2008年から2009年に超音波検査で子宮腺筋症と診断された48名の方を対象にミレーナを挿入した後の経過を観察しています。

平均年齢41.7歳、平均フォロー期間は20ヶ月です。

 

その結果、生理痛や生理の量の多さは明らかに改善しましたが、子宮そのものの大きさが明らかに小さくなるということはありませんでした。

 

最も多くの副作用としては、少量の不正出血が長引く方が28名(58.3%)、ミレーナが出てしまう方が18名(37.5%)でした。

また、5名(10.4%)は何らかの理由でミレーナを取り除き、8名(16.7%)は子宮摘出術を受けていました。

全体として、ミレーナの治療が継続してうまくいった方は68.8%でした。

 

やはり、こちらの論文でも3割近い方はミレーナ治療がうまくいっていない、という結果が読み取れます。

 

子宮腺筋症というのは、程度が様々で物凄く子宮が大きくなっている方もいれば、多少は大きいかな、という程度の方もいます。

超音波検査で子宮の大きさが何cm以上あれば子宮腺筋症である、という厳密な定義もないため、ある程度は幅のある診断名になっているのです。

 

その中でも、見るからに子宮が大きくなっている子宮腺筋症の方では、本当に生理痛も強く、貧血がどんどん進んでしまうほど、生理の量が多くなってしまうことも。

 

そこで、一度入れてしまえば5年間有効なミレーナは大変良い選択肢なのですが、今回ご紹介したように、子宮の大きさとバランスが取れず、自然に脱落してしまうことも、、、

 

場合によっては、ミレーナを入れる前にGnRHaというホルモン剤を使って、一時的に閉経状態に持ち込み、ある程度子宮が縮んだのを見計らってから、ミレーナを入れてみるのも1つの手かもしれません。

 

ただ、実際にミレーナを挿入して経過を見ていると、上手くいっている方は子宮の大きさが少しずつ小さくなっているように感じています。

 

そのあたりは、こちらの論文でも証明されていました。

 

The LNG-IUS study on adenomyosis: a 3-year follow-up study on the efficacy and side effects of the use of levonorgestrel intrauterine system for the ... - PubMed - NCBI

 

こちらの論文では、子宮腺筋症と診断された94名の方にミレーナを挿入し、3年間フォローしています。

 

その結果、生理痛に関しては考えうる最大の痛みを100とした時に、ミレーナ挿入前の77.9から、ミレーナ挿入3年後では11.8に減少していました。

 

また、子宮の大きさも113.8から半年後に94.5、1年後に87.7と少しずつ小さくなっていき、2年後、3年後には明らかに小さくなっていました。

 

最も多くの副作用としては、28.7%に体重増加、22.3%に卵巣の腫れ(一時的なもので、特に問題にならないことがほとんどです)、12.8%に下腹部痛が認められました。

 

72.5%の方が、3年経過時点でミレーナに対して満足している、という結果でした。

 

やはり、3割前後の方は脱落するなりして、ミレーナが上手くいっていないのですが、7割は上手くいく治療法なので、まずは試してみる価値はあると言えそうです。

 

もし、生理痛がつらい、生理の量が多すぎるんじゃないか、検診のたびに貧血を指摘される、という方は、子宮腺筋症の可能性もありますので、一度は婦人科で相談してみて下さいね。

 

子宮腺筋症のコントロールについて

https://www.obgyne.work/entry/2019/10/25/082221

 

以前、子宮腺筋症という状態について外科的治療に関する論文をご紹介しました。

 

そこで、今回は内科的な治療に関する説明をしたいと思います。

 

まず、子宮腺筋症というのは子宮内膜症の一種で、子宮本体が分厚くなってしまう状態を言います。

その結果、生理痛や生理の量が増える原因となったり、ひどくなると生理以外でも痛みが出る原因となります。

 

そのため、何らかの治療によって生理痛をコントロールしたり、生理の量を減らす必要が出てきます。

 

特に副作用のリスクが高くない方であれば低容量ピルで症状をコントロール出来ることもあるのですが、副作用リスクが高い方はピルが使えない事も。

 

https://www.obgyne.work/entry/2019/10/28/060804

 

ミレーナという選択肢もありますが、出産経験のない方だと挿入時の痛みがあったり、そもそも体の中に何かを入れる事に抵抗がある方もいます。

 

ディナゲストというホルモン剤も生理痛や生理の量の多さをコントロールするには良い薬ですが、子宮腺筋症の方が内服すると大量出血する可能性もあります。

そんな時にはGnRHaという薬で一時的に閉経状態に持ち込み、その後にディナゲストに繋げるという方法もあります。

 

そこで、今回ご紹介する論文は、ののGnRHaという薬だけで長期間経過をフォローした報告についてです。

 

http://www.endometriosis.gr.jp/non-member/kaishi/kaishi30pdf/04-endo30-sympo1_2.pdf

 

こちらの論文では、平均年齢43歳の子宮腺筋症の患者さんに、上記で説明したGnRHaという点鼻薬を使って閉経状態に持ち込み、痛みのコントロールを試みています。

 

まず、GnRHaという薬の副作用についてですが、1つは閉経状態に持ち込むため、ホットフラッシュに代表されるような更年期症状が出ること。そして、もう1つは女性ホルモンが低下することによる骨密度の低下、骨粗しょう症が問題になってきます。

 

ホットフラッシュに関しては、血液中の女性ホルモンであるエストラジオールが40pg/mlを切ると症状が出ると言われていて、骨密度を維持するためには20pg/μl以上が必要と言われています。

 

また、子宮内膜症は40pg/μl以上で悪化すると言われているため、理想的にはエストラジオール の値を20〜50pg/μl程度に抑える必要が出てきます。

 

そこで、GnRHaという点鼻薬を用いて、エストラジオールの値をコントロールすることになります。

GnRHaには注射や内服薬もあるのですが、細かい量の調整ができず、一方で点鼻薬であれば点鼻回数をコントロールすることで、容易に調整が可能になっているのです。

 

実際の治療では、最初は規定通りの量で点鼻薬を開始します。3ヶ月ほどした所で、エストラジオールの値を測って20〜50pg/mlに収まるように徐々に点鼻薬の量を減らしていきます。

 

ちなみに点鼻薬としては、スプレキュアとナサニールという薬があるのですが、スプレキュアの方がやや作用が弱いため、まずはスプレキュアで治療を開始し、それでも生理が来てしまう方にはナサニールに変更する治療法となっています。

 

平均して2年間ほど薬を使って、最終的な点鼻回数は1〜3回/日、エストラジオールの値は37.5pg/mlでした。

 

投与1年後の子宮腺筋症からくる痛みは、10段階中4.8から0.6に減少し、1日当たりのホットフラッシュの回数も、注射によるGnRHaの時の3.8回から1.1回に抑えられていました。

この効果に関しては投与2年後にも継続して認められました。

 

一方で骨密度の減少率は6ヶ月で0.96%に抑えられていました。閉経前の骨密度減少率は年間0.94%、閉会後の骨密度減少率は年間2.75%という報告があるため、この治療での骨密度減少率はそれほど問題にならないと思われます。

 

ただし、中には6ヶ月で2.2%減少した方もいたため、やはり半年ごとに定期的な骨密度測定は必要と言えそうです。

 

このような事に気をつけながらエストラジオールの測定を続け、GnRHaの投与量を最も少なくしてもエストラジオールの値が20pg/mlを切った場合には、薬のせいで女性ホルモンが抑えられているのではなく、体の中から自然に出てくる量が少なくなっている、つまり自然閉経が近いとして、GnRHaを中止し、そのまま閉経に持ち込める可能性が出てきます。

 

一点だけ現実的な注意点があるとすれば、都道府県によっては、この治療が保険で認められない可能性があること、、、

 

もともとGnRHaという薬は骨密度が低下する副作用を考えて原則的に半年までという使用制限があります。

 

そのため、半年を超えて使用した場合に保険で認められるのかどうかは、それを審査する医師次第。全国的にその判断基準が統一されていればいいのですが、実際には判定する医師に依存していて、極端な話、審査する医師が年度によって変わった時に、今まで認められていた治療や検査が急に認められなくなることもあるのです、、、全く同じ病院で全く同じ患者に対してであっても、、、

 

ですので、あくまでこの治療は「うまくいけば」保険で治療できるかも、という選択肢になってくることをご理解いただければと思います。

 

卵巣が腫れていると言われたら

お腹が痛みや検診をきっかけに、卵巣が腫れていると言われた方がいると思います。

女性は一生のうちに5~7%の確率で卵巣腫瘍が発生すると言われているため、それほど珍しい状態ではありません。

 

そして、その治療方針は大きく二つに分かれます。

 

一つ目は、まだ小さいので経過を診ましょう、という方針。

3センチ、4センチ程度の卵巣腫瘍はよく見られるのですが、2.3ヶ月したら、自然に縮んでいることも多いのです。

そのため、まずは様子を見るという方針を取ることになります。

卵巣腫瘍自体は良性腫瘍と悪性腫瘍の可能性があるのですが、超音波にて良性か悪性かを診断できる確率は90%程度と言われています。そのため、超音波にて良性である確率が高ければ、そのまま経過を診ることがほとんどです。

 

良性腫瘍の特徴としては、超音波で診たときに真っ黒に見えたりして、腫瘍の中が均一な見え方をする時です。その一方で、腫瘍の中が非常にまだらに見えてしまうときには、少し悪性腫瘍の可能性を考えて精密検査に進むことがあります。

精密検査としては血液検査で腫瘍マーカーというのを調べたり、MRIという検査で画像検査をすることがあります。

 

 

そして、もう一つの選択肢としては、手術をしましょうという方針。

5センチ、6センチを超えてくると、自然に縮む可能性は低くなってきます。

また、それくらいの大きさになると、腫れている部分がクルッと捻れて、激痛を引き起こすことがあります。

捻じれて激痛が起きると、救急車で運ばれて緊急手術となることがほとんどです。


そのため、前もって手術をしましょうとオススメするのです。

 

ただ、卵巣の腫れ自体は症状がないことも多く、いきなり手術と言われて、寝耳に水という方も沢山いらっしゃいます。



そこで、今回は卵巣の腫れの中でも、

奇形腫

皮様嚢腫

デルモイド

と呼ばれるものについて説明します。

これらは呼び方が違うだけで、全て同じものです。腫れている卵巣の中に、脂肪とか髪の毛とか歯が入ってたりする腫瘍です。

ブラックジャックという漫画に出てくる、ピノ子というキャラクターは、この腫瘍の中に入っていた臓器をつなぎ合わせて造られた女の子なんです。と言って、ピノ子を例に出しても、あまり伝わらないことも多くなってきましたが、、、

それはさておき、この腫瘍は、飲み薬や注射では治せません。手術をして取るしか治療法がないのです。ですので、見つかった時点で手術をオススメすることも多いです。


手術の方法
今では、お腹を大きく開ける開腹手術より、小さい傷だけで手術できる、内視鏡手術が主流です。お臍の高さより上にまで腫瘍が大きくなっていると、内視鏡の手術は少し難しくなってきますが、それより小さければ、まず大丈夫です。ただし、手術の前の検査で、良性腫瘍ではなく、悪性が疑われる場合には、最初から開腹手術をすることもあります。


卵巣は取らないといけないの?
閉経間近の人であれば、腫れている方の卵巣を取ることが多いですが、若い方であれば出来るだけ腫れている部分だけを取って、正常な卵巣は残します。ただ、あまり大きく腫れている場合は、正常な卵巣を残せないこともあります。仮に片方の卵巣を取ったとしても、残った方の卵巣がしっかり排卵するので、生理は無くならないですし、妊娠できる可能性も十分あります。


腫れている所を取れば終わりなの?
卵巣腫瘍というのは、いざ取ってみないと、本当に良性か悪性かの診断はつけられません。腫れている部分を顕微鏡で見て初めて診断できるのです。ただ、小さい腫瘍ならかなりの確率で良性と言えるでしょう。良性腫瘍であれば、そこを取って終わりです。再発することもあるので、定期的な経過観察は必要になります。特にここで説明している奇形腫・皮様嚢腫・デルモイドと言われる腫瘍は再発しやすいので、定期的に経過を診た方がいいでしょう。

卵巣の腫れ、特に皮様嚢腫と呼ばれる物について説明しました。

実際には手術の前の検査結果次第で手術のやり方も変わってきますので、主治医の先生とよく相談してみてくださいね。

妊娠したいけど生理痛もつらい

以前、妊娠を希望しているけれど、生理痛が辛い方にデュファストンという薬を継続して内服する効果について解説しました。

 

https://www.obgyne.work/entry/2019/10/12/180000

 

今回は、また違うお薬で、ロイコトリエン拮抗薬という薬を紹介したいと思います。

 

この薬はアレルギーに対する薬なので、生理痛に対しては保険が効きません。もし、アレルギー性鼻炎があって、他のアレルギー薬を飲んでいる方であれば、生理痛に対する効果に期待して、こちらの種類に変えてみるのは1つの手かもしれません。

 

そんなロイコトリエン拮抗薬と生理痛についての論文がこちら。

 

Efficacy of montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of dysmenorrhea: a prospective, double-blind, randomized, placebo-contr... - PubMed - NCBI

 

この論文では、生理痛に悩む女性を2つのグループにわけ、24名にはロイコトリエン拮抗薬を内服してもらい、26名にはプラセボ(薬としての効果が何もない粒)を内服してもらいました。

 

その結果、痛みの強さや痛み止めを使う回数はロイコトリエン拮抗薬の方がやや少ない傾向がありました。

 

中でも、痛みの強さが半分以下になった方は、ロイコトリエン拮抗薬では4名だったのに対し、プラセボでは0名でした。

また、痛み止めを使う回数が半分以下になったのも、ロイコトリエン拮抗薬では9名だったのに対し、プラセボでは3名でした。

 

全体としてのロイコトリエン拮抗薬の効果という評価ではやや乏しい結果となったのですが、「効く人には結構効く」ということが言えそうです。

 

基本的に喘息やアレルギー性鼻炎の時に使うアレルギー薬なので、ホルモンに対する影響を考える必要はなく、妊娠希望のある方や不妊治療をしている方でも問題なく使える薬になります。

 

妊娠希望がある時にはピルなど避妊効果が出てしまう薬が使えず、鎮痛剤や漢方でコントロールすることになるのですが、以前説明したデュファストンという薬にあわせて、今回のロイコトリエン拮抗薬というのも試してみる価値はあるのではないでしょうか?

 

一点だけ注意点があるとすれば、婦人科においてそれほどメジャーな治療法ではないため、受診された病院でロイコトリエン拮抗薬のことを話しても「??」となってしまう可能性はあります、、、

デリケートゾーンにイボが出来たとき コンジローマかも

デリケートゾーンは比較的、出来物ができやすい部分です。

 

多くの場合は、毛嚢炎といって毛穴にバイ菌がはいって腫れてしまうケースや、粉瘤といって皮脂がたまる出来物が出来るのですが、中にはコンジローマと言って性感染症による出来物が出来ることがあります。

 

そこで今回は、コンジローマについて説明したいと思います。

 

コンジローマの原因は、HPVというウイルスが原因となる性感染症です。

子宮頸がんの原因として有名なHPVですが、その種類は180種以上あると言われており、コンジローマはそのHPVの中でも6型や11型が原因の90%を占めています。

 

感染経路は?

性的接触により感染するのですが、潜伏期間は3週間~8カ月(平均3カ月)とかなり長い間潜伏していることがあります。

腟の周りや肛門周囲にできるのですが、よく見れば鶏のトサカのような細かくトゲトゲしていることがあります。それが徐々に大きくなっていき、あまり長い間放置しておくとかなり大きいイボになることも。

 

そのため、気になる出来物があるときには、早めに受診してもらうことが必要です。

小さい子どもに感染が見られることもあり、その場合には性的虐待を考慮する必要がありますが、両親の手指を介して感染することもあると言われています。

 

治療法は?

治療法にはいくつかあるのですが、一番簡単なのは塗り薬を継続してもらうことです。外科的に焼いたり切除することもあるのですが、塗り薬の方が痛みが少ないので一番に選択することが多くなっています。

 

イボの部分に1日1回、週に3回、寝る前に塗布し起きた後に石鹸で洗い流すことが大切です。比較的強めのお薬なので、イボではない部分に付着してしまい、そのまま置いておくと赤く腫れてしまうことがあるので、しっかり洗い流すようにしてください。また、どうしてもイボの周りの部分についてしまって痛くなる時には、しばらく使うのを控えて、改善してから塗るようにしてください。

 

多くの場合はそれで治るのですが、仮に治ったとしても3カ月以内には25%が再発すると言われているので、経過観察は大切になってきます。

 

妊娠中のコンジローマについて

妊娠中にコンジローマが見つかった場合は、基本的には外科的切除が第一選択になります。上で説明したような塗り薬に関しては、まだ妊婦さんに対して使用数が少ないため、安全性の評価はこれから、という状況です。

そして、問題となるのがコンジローマの原因であるHPVが赤ちゃんに感染した場合です。HPVが感染すると、再発性呼吸器乳頭腫症という病気を発症することがあります。これは子供の気管に乳頭腫というイボが出来てしまい、声枯れの原因になったりするのですが、イボが大きくなって気道をふさぐこともあり、手術をして切除することになります。しかも、この乳頭腫は再発しやすいため、手術を繰り返すことも。

 

そのため、コンジローマが見つかった場合には、しっかりと治療することが大事であり、腟の中に大量にコンジローマが出来ている場合には、帝王切開をすることもあるため、しっかりと相談して方針を決めましょう。

 

以上、デリケートゾーンにできやすいイボの中でもコンジローマについて説明しました。

見慣れていない方だと、腟前庭乳頭腫というものをコンジローマだと見間違えることもあります。どちらも腟の入り口に見られるものですが、腟前庭乳頭腫は治療の必要がないものなので、もし心配なことがあれば、婦人科で相談するようにしましょう。

 

 

 

妊娠中の薬と子供の発達障害について

以前、不眠や不安障害の時によく使われるベンゾジアゼピン系という薬と妊娠の関係について書いたのですが、今回は同じようにベンゾジアゼピン系の薬や、ベンゾジアゼピン系の薬と似たような作用を持つ睡眠薬と、妊娠の関係について調べた論文をご紹介したいと思います。

 

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2729800

 

こちらの論文では、先程説明したベンゾジアゼピン系の薬と睡眠薬を妊娠中に内服した場合、子供にどのような影響があるか調べています。

 

対象となったのは1999年から2008年にかけてノルウェーで調査した父母とその子供、5歳の時点での子供の発達を評価しています。

 

36,086人の子供(18,330人は男の子、17,756人は女の子)について調べたところ、283人は妊娠中にお母さんがベンゾジアゼピン系/睡眠薬を内服していました。

(134人は不安障害/鬱病、60人は睡眠障害、89人は疼痛関連疾患でした)

 

その結果、妊娠中のどの期間にベンゾジアゼピン系/睡眠薬を内服していても、子供の明らかなADHD症状や細かい運動機能の障害を引き起こすリスクに大きな影響はありませんでした。

 

一方で、鬱病/不安障害のあるお母さんが妊娠後期にベンゾジアゼピン系/睡眠薬を内服すると、体を大きく動かす機能やコミュニケーション機能の障害が起きる確率が高くなっていました。

これに関しては、鬱病/不安障害に対する他の薬を高容量に内服している事などが原因となっている可能性もあり、ベンゾジアゼピン系/睡眠薬だけが問題とは言い切れない結果でした。

 

以上のことから考えられるのは、少なくともベンゾジアゼピン系の薬/似た系統の睡眠薬によって、ADHD症状や細かい運動機能の障害のリスクは上がらない、ということです。

 

ベンゾジアゼピン系の薬に関しては、他にも様々な論文がありますので、その都度ご紹介していきたいと思います。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

腫瘍マーカーで感染症の治療効果を予想する

今回は少し専門的な論文になりますが、興味深いものを見つけたのでご紹介したいと思います。

 

骨盤内感染症と言って子宮から細菌がお腹の中に入り感染を起こす病気についての論文です。

 

お腹の中の感染は腹痛や発熱の原因となり、軽いものであれば抗生物質での治療だけで良くなるのですが、重いものになると入院したり手術が必要になることも。

 

そういった細菌がお腹の中に入った時に一番問題になるのは「膿瘍」という細菌の塊を使ってしまうことです。

 

塊を作ってしまうと抗生物質を使っても塊の中までは薬が届かず、結局は外科的に塊を取り除かないといけなくなる事が多いからです。

 

そこで、今回ご紹介する論文では、骨盤内感染症を起こした女性のうち、25%近くが抗生物質での治療が効かず、外科的治療が必要になった経過について評価しています。

 

https://www.ejog.org/article/S0301-2115(09)00646-0/fulltext#/article/S0301-2115(19)30215-5/fulltext

 

対象となったのは、2007年から2018年にかけて、卵巣や卵管に膿瘍を作って骨盤内感染症として抗生物質の点滴治療を受けた91人の患者さん。

 

治療経過として、39人(42.8%)が抗生物質の点滴が効かずに外科的治療を受けることになりました。

外科的治療が必要になった人たちの特徴としては、血液検査での炎症反応が高かったことが挙げられます。

 

入院時のデータで比較すると、CRP (15.7 vs. 10.8 mg/L)、白血球(14200 vs. 12400)、血小板 (374 vs. 295 109/L)と、いずれも炎症反応の高さが外科的治療の必要性と関係していました。

 

また、同様にCA125という腫瘍マーカーも、57 v.s. 30U/ml と外科的治療群で高い値をとっていました。

 

それに加えて、入院時の膿瘍の大きさも、外科的治療が必要になったのは平均75mm、抗生物質の点滴で改善したのが平均57mmという結果でした。

 

骨盤内感染症で入院される方は決して珍しいことではなく、基本的には抗生物質だけで改善する事が多いのですが、膿瘍を作っている場合に手術が必要になるかも、という1つの指標としてCA125が使えるというのは大変勉強になりました。